Закрытие родильного отделения Борисоглебской ЦРБ болью отозвалось, наверное, в душе каждого жителя района.

Так же, как закрытие других роддомов отзывалось и отзывается болью для сотен тысяч жителей других районов и маленьких городков по всей России.

Уже поэтому мне показалось важным постараться взвешенно взглянуть на произошедшее - ведь без этого едва ли можно думать и о выходе из сложившейся ситуации.

1. Существующие версии. Невозможно не сочувствовать роженицам, которые пошли на отчаянный шаг и заняли роддом перед его закрытиям. Невозможно не поддерживать жителей, которые приходили на собрания и пикеты, стараясь отстоять роддом. Но тем, кто организует их, кто старается достучаться до государства - важнее всего понимать реальные механизмы закрытия. Когда речь идет о механизмах, прежде всего встает вопрос - кто несет ответственность за те или иные решения? Защитники роддома, выступающие в СМИ (о. Федор (Божков), о. Александр (Аниканов), В.С. Мартышин, М.П. Баканов, журналисты газеты «Борисоглебские вести»), называют в качестве виновных в основном директора областного департамента здравоохранения С.Л. Вундервальда и заместителя губернатора А.Н. Сенина, реже - главврача Борисоглебской ЦРБ Н.Н. Еремина. Порой упоминается даже местная борисоглебская администрация. Изредка вспоминают о «правительстве» и некоем «министре» (не называя имен). Чаще же всего говорят просто о «чиновниках». В целом, думаю, не ошибусь, если скажу, что основная версия заключается в том, что областные чиновники здравоохранения, воспользовавшись некими постановлениями правительства, вразрез с национальной идеей повышения рождаемости, выдвинутой В.В. Путиным, произвели «оптимизацию» «нерентабельных» сельских роддомов.

Таким образом, проблема сводится в основном к произволу чиновников областного подчинения. Вероятно, это связано с сознательным отказом от «политизации» темы, негативного упоминания в связи с ней высоких имен, опасения быть обвиненными в «оппозиционности». Так, о. Федор (Божков) на пресс-конференции С.Л. Вундервальда сказал: «Тема закрытия роддомов очень удобна, чтобы на ней зарабатывать политические дивиденды. Мы - те, кто болеет за этот вопрос - сегодня подчеркиваем, что от этого политического раздирания погибающего роддома мы всячески отмежевываемся. Мы не хотим, чтобы это стало темой для политических спекуляций». Все это, безусловно, правильно. Однако нежелание заниматься политиканством не должно мешать нам последовательно разобраться в самой сути дела. Это мы и попытаемся сделать ниже.

2. Правовая сторона. При принятии решения о закрытии родильных отделений ярославские власти ссылались на определенные постановления правительства РФ. Это Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 (О лицензировании медицинской деятельности; подписано председателем правительства В.В. Путиным) и Постановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 (О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; подписано председателем правительства Д.А. Медведевым). Оба документа изданы в целях реализации положений 99-ФЗ (О лицензировании) и 323-ФЗ (Об основах охраны здоровья граждан).

Постановление № 291 (не впервые, впрочем) вводит в действие принцип обязательного лицензирования медицинских учреждений: у них должно присутствовать определенное оборудование, здание, специалисты, медикаменты; требуется также соблюдение единых Порядков оказания медицинской помощи. Предполагается, что в перспективе это приведет к тому, что уровень оказания медуслуг выровняется по всей стране.

Постановление № 1074 фактически развивает положения предыдущего. Здесь появляется также понятие Стандартов медицинской помощи. «По сути, стандарты - это калькуляция стоимости лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так называемой модели пациента)», - разъясняет министр здравоохранения В.И. Скворцова. Таким образом, речь идет опять-таки о выравнивании обеспеченности граждан медуслугами.

До 1 января 2013 г. порядки и стандарты носили рекомендательный характер. С 1 января вступил в действие п. 4 ст. 10 323-ФЗ и они стали обязательными.

При сопоставлении норм описанных постановлений становится очевидным, что с их введением в действие Борисоглебский роддом обречен. Чтобы сельский роддом продолжал функционировать, необходимо обеспечить его лицензирование и следовать стандартам. При этом в Постановлении № 1074 есть такой раздел, как «Средние нормативы объема медицинской помощи». Отдельного норматива по акушерской помощи нет - она находится в рамках понятия «медицинская помощь в стационарных условиях». Услуги по родовспоможению финансируются «в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования». А нормативы объема в этом случае установлены (на одно застрахованное лицо) в 1,74 койко-дня на 2013 г., 1,66 койко дня на 2014 г. и 1,59 койко-дня - на 2015 г. В пересчете на койко-места при 150 родах в год норматив составит 0,65 - 0,71 койко-место. Если же учитывать, что столько детей рождается в год в районе вообще, а местный роддом принимает всего 70 родов, норматив становится вообще 0,3 - 0,33 койко-места. На весь район.

Таким образом, с точки зрения нового закона Борисоглебский район был переобеспечен родильными койками. Нормативы устанавливаются едиными на весь регион в расчете на одно застрахованное лицо. При таком подходе, оказывается, что при сохранении 3 коек в борисоглебском районе «богатые» борисоглебцы будут благоденствовать за счет «бедных» ярославцев и прочих городских жителей. Более того, городские роддома гораздо проще лицензировать и приблизить ко всем необходимым стандартам, чем сельские. Это делает диспропорцию в пользу Борисоглеба при сохранении акушерских коек в поселке еще значительнее (с точки зрения закона, разумеется). Закон же требует равного доступа к медицинским услугам. И условием «равного» доступа, как ни парадоксально, становится ликвидация роддома в нашем поселке.

Здесь уместно указать на ошибку В.Н. Тихомирова, который указал на перевод борисоглебского родильного отделения в муниципальную собственность как на путь решения проблемы с лицензированием. В.Н. Тихомиров, очевидно, опирался на ст. 2 Постановления № 291, согласно которой лицензирование медицинских организаций, находящихся в муниципальной собственности, осуществляется не Росздравнадзором, а органами исполнительной власти субъекта федерации. Но принципиальные условия получения лицензии не зависят от формы собственности медучреждения. Даже если такая лицензия будет выдана волевым решением губернатора - такое действие будет незаконным без полной реконструкции роддома; Росздравнадзор, чьи функции сейчас существенно расширяются, предпримет меры по отзыву лицензии и прекращении деятельности учреждения. Почему при вновь введенных стандартах невозможна реконструкция - мы уже пояснили.

3. Что такое нерентабельные роддома? Решение вышеописанной проблемы, казалось бы, очевидно. Надо устанавливать нормативы для каждого района, а не для области в целом, где есть такие несопоставимые по размерам населенные пункты, как, к примеру, Борисоглеб и Рыбинск. Но есть еще один нюанс. Он связан с системой финансирования медицины, которая осуществляется из двух источников: Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) и государственных бюджетов (федерального и региональных). Приоритетом государства является постепенный переход на страховую медицину. При этом, по признанию В.И. Скворцовой, на сегодня «уровень финансового наполнения страховой системы не позволяет нам ввести туда поддержание инфраструктуры здравоохранения - ремонт зданий, закупку дорогостоящего оборудования и его амортизацию». Иными словами, текущая деятельность (оплата труда медперсонала, коммунальных услуг, медикаментов и т. п.) большинства отраслей медицины финансируется из ФФОМС, инвестиции идут в основном из бюджета. Беременность, роды, послеродовой период и аборты финансируются (Постановление № 1074, ч. IV) в рамках базовой программы ОМС.

На практике это означает, что текущая деятельность роддома должна оплачиваться за счет полученных учреждением от рожениц родовых сертификатов, введенных в рамках национального проекта «Здоровье». Стоимость родового сертификата составляет 10 000 рублей. При этом он состоит из трех талонов, из которых только второй (на 6 000 рублей) предназначен для оплаты услуг, оказанных при родах (т. е. идет на финансирование непосредственно акушерского отделения). По данным Н.Н. Еремина, затраты на содержание одной акушерской койки в Борисоглебе составляли 89 000 руб. в месяц (видимо, чуть выше среднеобластных показателей по малым родильным отделениям). На 3 койки в год это 3,2 млн. руб. Чтобы покрыть эту сумму, необходимо принимать 534 родов в год. Несколько ужавшись, можно, вероятно, обойтись и 500 родов; думаю, мы не ошибемся, если скажем, что отсюда и появилась эта магическая цифра в устах С.Л. Вундервальда.

Кроме того, в сложившихся условиях выбор области в пользу закупки машин скорой помощи вместо реконструкции роддомов очевиден. Ведь специализированную скорую помощь регион сможет финансировать из своего бюджета, - в отличие от акушерских коек.

Таким образом, ситуация фатальна. Финансировать недостающие на сегодняшний день 2,8 млн. в год на три койки областной бюджет не только не будет, но и просто не может. Правда, Борисоглебский роддом - не отдельное юридическое лицо, а отделение ЦРБ. Но на одноканальное финансирование через ФФОМС переводятся - и в ближайшее время будут окончательно переведены - все медучреждения, за исключением ряда специализированных. Основным направлением реформы здравоохранения является финансирование медучреждений исходя из объема оказанных ими населению услуг. Если бы даже удалось избежать всех препятствий, связанных с лицензированием и соблюдением стандартов, и койки были бы сохранены - итогом могло бы стать только закрытие через год - полтора всей Борисоглебской ЦРБ. 

4. Общеполитические тренды. Хотя сомнений в том, что упомянутые выше законы и постановления, сделавшие неизбежным закрытие небольших роддомов, приняты самой что ни на есть высшей властью, вроде бы быть не может, можно предположить, что последствия, которые мы наблюдаем - это недосмотр законодателя, случайный побочный эффект. Действительно, предусмотреть все последствия применения на практике масштабных и судьбоносный законов практически невозможно. Случайные побочные эффекты можно и нужно исправлять, и если бы дело обстояло так, стратегия защиты роддома могла бы заключаться в следующем: донести информацию и общественную реакцию до В.В. Путина и Д.А. Медведева, а затем дождаться, когда они исправят допущенные ошибки. Однако реформа здравоохранения настолько укладывается в рамки всей текущей государственной политики, что о ее непродуманности говорить сложно. В дни закрытия Борисоглебского роддома была запущена реформа образования, которая по замыслу, смыслу и грядущим результатам очень похожа на медицинскую, но еще радикальнее. Приватизация государственных предприятий продолжается и, видимо, будет доведена до конца. В сельском хозяйстве, промышленности, науке ситуация аналогичная. 12 декабря 2012 г. региональная общественность одобрила Концепцию социально-экономического развития Ярославской области до 2025 года. Этот документ предполагает создание «каркаса расселения» (включая, кстати, продолжение реорганизации и оптимизации сети учреждений здравоохранения, социальной сферы и образовательных учреждений с учетом «нового каркаса расселения» и схемы пространственно-территориального планирования») на базе дуги Рыбинск - Ярославль - Ростов, укрупнение населенных пунктов, стимулирование населения к переезду в ограниченное число ключевых населенных пунктов. И в этом документе, и в выступлениях федеральных министров одним из ключевых понятий являются «точки роста». Это означает приоритет создания с нуля малого числа крупных объектов над поддержанием и развитием существующих традиционных, мелких структур и учреждений.

Может быть, не надо делать из этого трагедию? Ведь больше половины борисоглебских рожениц уже сейчас ездят рожать в Ростов и Ярославль и ни на что не жалуются. Может быть, стоит поддержать власть в ее политике? Ведь эта политика, по крайней мере, достаточно последовательна и отражает некое вѝдение будущего России. Такая позиция допустима, и я, по крайней мере, на уровне своих знаний, преступной ее считать не могу.

Если же позиция иная, то важно предельно ясно понимать следующее: доброго Путина, обманутого злыми министрами и западными спецслужбами, не существует. Его просто нет. Как нет и врага роддома по фамилии Вундервальд. Государственная власть сознательно и последовательно ведет политику укрупнения и оптимизации. Действовать можно только исходя из этого.

5. Как можно действовать? Ключевых препятствий для существования Борисоглебского роддома два:

1) Стандарты оказания медицинской помощи, являющиеся препятствием к получению лицензии.

2) Финансирование услуг по родовспоможению средствами ФФОМС.

Стандарты оказания медпомощи разрабатывались в течение более, чем двух лет под руководством группы главных внештатных специалистов Минздрава РФ. По списку 25 октября 2012 г. их 67. Каждый из них работал над стандартами во главе экспертной комиссии из 100 человек. Для введения любого стандарта в действие требовалось единогласное одобрение итогового документа. Эти 67 лиц - не чиновники, а эксперты (крупнейшие российские ученые-медики), выполнявшие возложенные министерством задачи. Задачи, надо полагать, были успешно решены, но специфически применены. Те же самые стандарты можно привязать и к иному закону. 

К чиновникам обращаться бессмысленно. Должностные лица областного уровня на общую ситуацию могут повлиять слабо, - разве что уйти в отставку в знак протеста. Правительство же хорошо понимает, что делает, и менять свою позицию под влиянием разрозненных протестов не будет. Зато обратиться к экспертам, которые имеют большой общественный вес и огромные знания, сформулировать проблему и как минимум получить их четкий комментарий, позицию по вопросу - это может оказать влияние даже на правительство. При этом обращение должно быть максимально взвешенным и содержать реалистичное предложение направления, в котором проблему можно решить.

Как хотя бы подступиться к проблеме с финансированием через ФФОМС, - задача сложнее. Что-то надеяться здесь изменить - чистейшая утопия, поскольку система ОМС - один из столпов современного Российского государства. Но, возможно, если бы удалось сдвинуть систему стандартов, финансирование муниципальных роддомов через дотации регионального бюджета стало бы возможно.

Последнее, что хотелось бы отметить: надежды на спонсорскую помощь (хоть, может быть, не совсем беспочвенные) - не выход из положения, а только шаг отчаяния и крайняя мера. Даже если спонсор найдется, это не повод для успокоения. Во-первых, двигаться в таком направлении - значит, признавать, что состоявшееся закрытие роддома - это нормально и оправданно, что государство ответственности за него не несет. Во-вторых, спонсоров на все закрытые и закрывающиеся роддома найти никогда не удастся. Значит, один спасенный спонсором роддом будет такой же «точкой роста», как и те, о которых говорят министры и областные власти.

Поэтому, все-таки, основной путь - это максимально конструктивный, но бескомпромиссный диалог общества с властью. Сейчас вокруг проблемы создана серьезная информационная волна - это уже большое достижение. Но дальше нужно переходить от простого выражения несогласия к конкретным формулировкам - вот над ними, полагаю, сейчас и следует думать.

В. Матюхин